Помогите пожалуйста написать расписку (про себя)

Я, Пелих Светлана Васильевна 1976 года рождения живущая и зарегистрирована по адресу г. Донецк ул. Весенняя 5 паспорт СЮ 456398 от 16.05.2000 года, принимаю валютные средства в сумме 5000 ( 5 тысяч) доларов как залог на продажу дома, который находится по адресу г. Донецк ул. Весенняя 8, от Петрова Сергея Ивановича 1985 года рождения живущего и зарегистрированного по адресу г. Мариуполь ул. Шевченко 15 паспорт СВ 436732 от 12.03.1999 года.
В случае отказа от сделки одной из сторон сумма компенсируется в двойном размере, отказанной стороне.
Валютные средства передавались в пребываньи очевидца Гончарова Зёрна Викторовича 1984 года рождения живущего и зарегистрированного по адресу г. Донецк ул. Пушкина 5 кв 16 паспорт СЮ 342365 от 30.06.1998 года
Средства передал Петров Сергей Иванович роспись число.
Средства приняла Пелих Светлана Васильевна роспись число.
Очевидец Гончаров Семен Викторович роспись число.